Você sabe o que significa urgência e emergência em saúde? E como os planos de saúde devem cobrir essas situações?
Neste post, vamos explicar esses conceitos e quais são os seus direitos como consumidor de um plano de saúde.
Urgência e emergência são termos que se referem a condições de saúde que exigem atendimento médico imediato, pois podem colocar em risco a vida ou a integridade física do paciente.
A diferença entre eles é que a urgência é decorrente de um acidente ou de uma doença preexistente que se agrava, enquanto a emergência é causada por uma doença súbita e inesperada que pode levar à morte.
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde são obrigados a cobrir os atendimentos de urgência e emergência, conforme o tipo e a abrangência do plano contratado.
Existem quatro tipos de planos de saúde: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência e odontológico.
Cada um deles tem uma lista de procedimentos e eventos em saúde que devem ser cobertos, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
O plano ambulatorial cobre consultas, exames, tratamentos e cirurgias realizadas em consultórios ou clínicas, sem necessidade de internação.
O plano hospitalar com ou sem obstetrícia cobre internações hospitalares e em UTI, além dos procedimentos ambulatoriais.
O plano referência é uma combinação do plano ambulatorial e do plano hospitalar com obstetrícia.
O plano odontológico cobre consultas, exames, tratamentos e cirurgias odontológicas.
Para os planos ambulatoriais, a ANS estabelece que a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência deve ser limitada às primeiras 12 horas. Após esse período, o paciente deve ser encaminhado para o Sistema Único de Saúde (SUS) ou para outro serviço conveniado ao plano.
Já para os planos hospitalares com ou sem obstetrícia, referência e odontológico, a cobertura dos atendimentos de urgência e emergência deve ser integral e ilimitada.
Além disso, os planos de saúde devem respeitar a área geográfica de cobertura do plano contratado, que pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
Isso significa que o plano deve garantir o atendimento de urgência e emergência em qualquer localidade dentro da área contratada.
Caso o paciente precise de atendimento fora da área contratada, o plano pode oferecer uma rede credenciada adicional ou reembolsar as despesas médicas.
É importante destacar que os planos de saúde não podem negar a contratação ou a cobertura para pessoas que tenham doenças ou lesões preexistentes, ou seja, que já existiam antes da assinatura do contrato.
Nesses casos, o plano pode oferecer uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é um período de até 24 meses em que o plano pode suspender a cobertura de procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente.
Porém, essa suspensão não se aplica aos casos de urgência e emergência, que devem ser cobertos normalmente.
Portanto, é fundamental que você conheça os seus direitos como consumidor de um plano de saúde e saiba o que o seu plano deve cobrir em casos de urgência e emergência.
Assim, você pode evitar surpresas desagradáveis e garantir o seu bem-estar e o da sua família.
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